Penulis: Jayadi | Editor: Aditya Prayoga
KREDONEWS.COM, SURABAYA-Masyarakat kini perlu menyiapkan dana pribadi saat menggunakan asuransi kesehatan. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025 yang mewajibkan peserta asuransi menanggung sebagian biaya pengobatan melalui skema co-payment atau pembagian risiko.
Kebijakan ini mulai berlaku 1 Januari 2026 dan mencakup seluruh produk asuransi kesehatan—konvensional maupun syariah—yang menggunakan skema ganti rugi (indemnity) dan pelayanan kesehatan terkelola (managed care). Dalam aturan tersebut disebutkan bahwa peserta tetap wajib membayar minimal 10 persen dari total biaya klaim, meskipun biaya sepenuhnya tercantum dalam polis.
“Produk Asuransi Kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10 persen (sepuluh persen) dari total pengajuan klaim,” demikian tertulis dalam aturan OJK, dikutip Kamis (5/6).
Pembayaran dari peserta juga dibatasi: maksimal Rp300.000 untuk klaim rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap per kejadian. Namun, batas ini bisa dinaikkan jika disepakati bersama dan tercantum dalam polis.
“Untuk rawat jalan Rp300.000 per pengajuan klaim dan untuk rawat inap Rp3.000.000 per pengajuan klaim,” bunyi beleid tersebut.
OJK menjelaskan bahwa kebijakan ini merupakan bagian dari penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko. Tujuannya adalah menjaga kesehatan keuangan perusahaan asuransi sekaligus mencegah praktik over-claim yang membebani sistem.
Selain itu, perusahaan asuransi kini berhak menyesuaikan premi berdasarkan riwayat klaim dan inflasi di sektor kesehatan. Penyesuaian ini bisa dilakukan saat perpanjangan polis atau di luar periode tersebut jika disetujui oleh peserta.
“Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi memiliki kewenangan untuk meninjau dan menetapkan Premi dan Kontribusi kembali (repricing) pada saat perpanjangan Polis Asuransi berdasarkan riwayat klaim Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta dan/atau tingkat inflasi di bidang kesehatan,” tertulis dalam surat edaran itu.
Namun, kebijakan co-payment ini tidak berlaku bagi produk asuransi mikro yang ditujukan untuk masyarakat berpenghasilan rendah.
Langkah OJK ini menjadi titik penting dalam transformasi sistem asuransi kesehatan di Indonesia. Meski bertujuan menjaga keberlanjutan industri, aturan ini dapat memicu kekhawatiran di masyarakat yang selama ini mengandalkan asuransi sebagai penjamin penuh atas biaya kesehatan.
Skema co-payment bukan hanya diterapkan di Indonesia, tetapi juga umum di banyak negara lain sebagai mekanisme pembagian risiko dalam asuransi kesehatan.
Di luar negeri, persentase dan batas co-payment bisa bervariasi, biasanya berkisar antara 10% hingga 30% dari biaya klaim, tergantung kebijakan asuransi dan regulasi setempat. Tujuannya sama, yaitu untuk mengendalikan pemakaian layanan kesehatan berlebihan dan menekan biaya premi agar lebih terjangkau.
Co-Payment dalam Asuransi: Adilkah untuk Peserta?
Penerapan co-payment dalam asuransi kesehatan menimbulkan pertanyaan besar: adilkah peserta tetap harus membayar sebagian biaya saat klaim, padahal premi telah dibayar penuh dan tidak dikembalikan (hilang) jika tidak digunakan?
OJK beralasan, pembagian biaya ini penting untuk menjaga keberlanjutan industri asuransi. Dengan mewajibkan peserta menanggung minimal 10 persen dari biaya pengobatan, OJK ingin mencegah praktik over-klaim dan mendorong penggunaan layanan kesehatan yang lebih bijak. Dalam jangka panjang, hal ini diharapkan menciptakan sistem yang lebih sehat dan efisien.
Namun dari sisi peserta, kebijakan ini bisa terasa timpang. Asuransi dibeli sebagai bentuk perlindungan penuh atas risiko kesehatan. Jika peserta tetap harus menanggung sebagian biaya saat sakit padahal premi sudah dibayar dan tidak dikembalikan jika tak ada klaim maka rasa keadilan bisa terganggu. Terlebih bagi masyarakat yang selama ini mengandalkan asuransi sebagai jaminan total atas biaya medis.
Memang benar, asuransi pada dasarnya adalah sistem gotong royong, bukan tabungan. Tetapi tanpa transparansi dan komunikasi yang kuat dari perusahaan asuransi, skema co-payment ini bisa melemahkan kepercayaan peserta terhadap perlindungan yang mereka bayarkan setiap tahun.
Maka, pertanyaan tentang keadilan co-payment bukan sekadar soal hitung-hitungan biaya, tetapi juga soal rasa: apakah peserta benar-benar merasa dilindungi, atau justru dibebani?.***
